Jdi na obsah Jdi na menu
 


žádost

 

Pečovatelská služba okresu Benešov, příspěvková organizace Města Benešov
Malé náměstí 2006, 256 01 Benešov
 
Žádost o poskytování pečovatelské služby dle zákona 108/2006 Sb.
 

Jméno, příjmení
 
Datum narození
 
Trvalé bydliště
 
Typ bydlení
Bytový dům ……poschodí / rodinný dům / byt v DPS
Telefon, mail
 

 
Ve společné domácnosti se žadatelem bydlí

Jméno, příjmení
Příbuzenský vztah
Kontakt
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Kontaktní osoby – příbuzní, známí, sousedé

Jméno, příjmení
Adresa
Kontakt
Vztah k žadateli
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Další údaje

Ošetřující lékař
 
Zdravotní pojišťovna
 
Příspěvek na péči – stupeň závslosti
 
Důchod: druh – výše
 
Pečovatelská služba bez úhrady, dle § 75 odst. 2 zák. 108/2006 Sb.       ano – ne

 
Vyjádření ošetřujícího lékaře

 
 
 
 
Datum:                                                                                               razítko, podpis lékaře            

 
Vyjádření městského – obecního úřadu

 
 
 
 
Datum:                                                                                              razítko, podpis

 
 
Zápis ze sociálního šetření – vyplní sociální pracovník

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Datum:                                                                                              podpis pracovníka

 
Důvody pro zavedení pečovatelské služby – osobní cíle žadatele

 
 

Žadatel má zájem o tyto úkony pečovatelské služby:
1. Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu
 
 
2. Pomoc při osobní hygieně
 
 
3. Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy
 
 
4. Pomoc při zajištění chodu domácnosti
 
 
5. Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím
 
 
6. Fakultativní činnosti
 
 
Prohlášení žadatele:
  1. Prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a uvedeny dle skutečnosti.
  2. Zavazuji se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu osobních a zdravotních údajů.
  3.  Byl jsem seznámen s možností, že mohu já nebo mnou určený zástupce nahlédnout do svého osobního spisu.
  4. V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., ve znění pozd. předpisů o ochraně osobních údajů souhlasím se zpracováním svých osobních a citlivých údajů po dobu poskytování služby a dobu nutné archivace.
  
V …………………                                                                                      …………………….
 

Dne ………………                                                                                           podpis žadatele