Jdi na obsah Jdi na menu
 


Žádost o poskytování pečovatelské služby


 

Pečovatelská služba okresu Benešov, Malé náměstí 2006, 256 01 Benešov
 
Žádost o poskytování pečovatelské služby dle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozd. předpisů
 

Jméno, příjmení
 
Datum narození
 
Trvalé bydliště
 
Faktické bydliště (kde bude pečovatelská služba poskytována)
 
Telefon, mail
 

 
 
Žádám o poskytování pečovatelské služby od …………………………………………………. z důvodu:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
 
Prohlášení žadatele:
a) Prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a uvedeny dle skutečnosti.
b) Zavazuji se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu osobních údajů.
c) Beru na vědomí, že mohu já nebo mnou určený zástupce nahlédnout do svého sobního spisu.
d) V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., ve znění pozd. předpisů, o ochraně osobních údajů, souhlasím se zpracováním svých osobních a citlivých údajů pro potřeby poskytovatele po dobu poskytování služby a dobu nutné archivace.
 
 
V …………………,dne ………………                                    
 
…………................................
podpis žadatele